ADHESION

 

                 SCOOTER ASSOCIATION

           34 bld de verdun 92400 courbevoie 

                           TEL : 0663763918.   Association loi 1901 n°00164206

               BULLETIN  D'ADHESION    

            NOM :..................................................           PRENOM...........................................  

             ADRESSE :..............................................................................................................

            CODE POSTAL : ..............................           VILLE : ...............................................

             TEL : ...........................................................................................................................

             EMAIL : ........................................................................................................................

             DATE DE NAISSANCE : ...........................................................................................

             Avez vous deja un scooter, si oui lequel : ............................................................

             Commentaire libre : ..................................................................................................

             ........................................................................................................................................

             .........................................................................................................................................

             Reglement de la cotisation annuelle 39 euros :

             1) Par chèque à l'ordre  de :     SCOOTER    ASSOCIATION. 
             2) Par téléphone en CB : 0143338439. 
             3) Soit directement sur  place.                                     

             .

                SIGNATURE  :                                                                                      DATES :

                  

                Bulletin à imprimer et renvoyer soit par courrier, soit par scann à scooterassociation@yahoo.fr.  
                Soit à rapporter sur place.                

                                              




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